Patenschaftsantrag

Beachten Sie bitte die Hinweise für Paten außerhalb Deutschlands

Falls Sie nicht Online die Patenschaft machen möchten, haben Sie natürlich auch die Möglichkeit über den Patenschaftsantrag (PDF siehe unten), den Sie uns per Post an: Projekt Schwarz-Weiß e.V., Forststrasse 9 in 89297 Roggenburg zusenden können.

1. Ich möchte Pate werden

Pate werden: *

Ja, ich möchte Pate werden.

für das Kind oder Projekt: * Nice-View (Gesamtprojekt)KlinikSchuleDeborahAgapeFaimaFaithLisaNeema IINaomiMosesKeaMiaMonaTimDorothy (Trixi)David (Bonveture)MichaelMichelleTheresaAntonyMickyJumaMwanajumaCarolineStevenJoshuaNeemaJoleneNicolas-AnthonyMary KamauSamuelFredrick MusyokiShaniSarahNoah-AmatonNdolo HezronLeahAnnaMartin MusembiLavenda AchiengJosephKahindiFrancis Mwendo Kelvin KaluluTimoRegina

Spendenbeitrag: * Als Pate möchte ich Euro im Monat spenden.

2. persönliche Daten

Firma:

Optionale Angabe eines Firmennamens

Vorname: *

Nachname: *

Strasse: *

Hausnummer: *

PLZ: *

Ort: *

Land: *

Deutschland

Aus banktechnischen Gründen, können wir leider außerhalb von Deutschland keine Lastschriften einziehen.

E-Mail: *

Telefon-Nummer:

Geburtsdatum:

Tag12345678910111213141516171819202122232425262728293031

MonatJanFebMärAprMaiJunJulAugSepOktNovDez

Jahr19001901190219031904190519061907190819091910191119121913191419151916191719181919192019211922192319241925192619271928192919301931193219331934193519361937193819391940194119421943194419451946194719481949195019511952195319541955195619571958195919601961196219631964196519661967196819691970197119721973197419751976197719781979198019811982198319841985198619871988198919901991199219931994199519961997199819992000200120022003200420052006200720082009

3. Meine Bankdaten

Kontonummer: *

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Kontoinhaber (falls abweichend):

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